Praktikkens udvikling

Hvordan har praktikken og den kliniske undervisning udviklet sig?

Indledning
På Danske Fysioterapeuters fagfestival 2003 præsenterede Fraktionen af Kliniske Undervisere i Fysioterapi en poster, hvor vi forsøgte at tegne et billede af den kliniske undervisning da fraktionen blev stiftet i 70'erne, og sammenlignede det med den kliniske undervisning i dag.

På baggrund af dette, har vi ønsket at formidle indholdet fra denne poster  videre til en bredere skare. Vi håber at mange vil være interesseret i at vide mere om indholdet i den kliniske undervisning, og hvilken betydning den har i uddannelsen.

Hvad har været de væsentligste ændringer siden 70'erne?

• Ny bekendtgørelse om professionsbachelor uddannelsen trådte i kraft i  2001.(1)
• Fra halvdags til heldags praktik. Forlængelse af uddannelsen med ½ år
• Større erkendelse af, at praktikken har selvstændig læringsværdi
• Krav om højere grad af integration mellem teori og praksis
• Undersøgelses- og behandlingsmetoder skal vurderes ud fra kriterier om evidens
• Krav om tilrettelæggelse af den kliniske undervisning så tværfaglighed prioriteres højt.

Praksis har egen læringsværdi

En væsentlig ændring siden 70'erne er anerkendelsen af læringen i praksis. I Bekendtgørelse om fysioterapeutuddannelsen Marts 2001 beskrives målet for den kliniske undervisning således: Klinisk undervisning: 42 ETCS points

Målet for den kliniske undervisning er at forøge de studerendes viden, kvalifikationer og færdigheder samt at påvirke holdninger, idet der samtidig sker en integration af teoretiske og praktiske elementer af uddannelsen. Den klinisk undervisning skal således have selvstændig læringsværdi. Herunder skal den kliniske undervisning sikre de studerende anvendelse, videreudvikling og perspektivering af den  teoretiske del af uddannelsen, så de lærer, afprøver og reflekterer over fysioterapeutiske metoder i et realistisk erfaringsrum. Den kliniske undervisning skal tillige bidrage til socialisering og læring af professionens værdier og normer. (2) (Forfatternes understregninger)

Klinisk undervisning er ikke blot at prøve teorien af, men et felt, hvor pensum er andet og mere end teori. Det er også:

• At sætte de personlige kompetencer i spil i samarbejdet med patienter og personale.
• At udvise empati/nærvær og trække på egen livserfaring.
• At lære af at observere andres udøvelse af faget.
• At lære at aflæse patientens reaktioner, som et barometer for behandlingens indvirken.
• At indgå i tværfaglige sammenhænge.
• At arbejde med at reflektere implicit og eksplicit.
• At italesætte den aktuelt tavse viden og begrunde mundtligt og skriftlig.

Alt dette ikke for kun for egen lærings  skyld - men fordi det har konsekvenser for et andet menneskes helbred og fremtid. Det er områder som kun kan læres og udvikles i det praktiske felt.

De fysiske rammer: 3½-årig uddannelse og heldagspraktik
Alt i alt har den nye grunduddannelse betydet flere praktikuger (28 uger) og flere praktiktimer. Forholdsmæssigt udgør praktikken dog en mindre procentdel af uddannelsen end tilfældet var i den gamle studieordning.

I og med at de studerende har mere tid på praktikstederne, er der også lagt op til mere refleksion og undervisning. De studerende har ikke forholdsmæssigt flere patienter pr. dag, men har bedre tid til forberedelse, skriftligt arbejde, tværfagligt samarbejde, refleksion og evaluering med den kliniske underviser, workshops og diskussion af teoretiske emner.

Der er bedre mulighed for at blive en integreret del at praktikstedet og derigennem blive mere rustet til erhvervet i en mere kompleks forstand. De studerende får også bedre mulighed for at hente inspiration til deres bacheloropgave fra en realistisk praksis.

Integration mellem teori og praksis
I bekendtgørelsen om professionsbacheloruddannelserne lægges der vægt på  en gensidig udvekslen af værdier og kundskaber mellem uddannelsen og professionen. De centrale tendenser i professionen skal indeholdes i uddannelsens pensum. (1)

Intentionerne i de nye professionsbacheloruddannelser har været at de studerende på et højt fagligt

niveau erhverver sig et grundlag for at fungere såvel selvstændigt som tværfagligt indenfor professionen, samt at give de studerende forudsætninger for videreuddannelse og forskning. Det understreges at

”undervisningens vidensgrundlag er karakteriseret ved professionsbasering, udviklingsbasering og forskningstilknytning” og ”Uddannelsens praktik har en central betydning for den samlede uddannelses professionsrettede og praksisnære karakter.” (1)

Krav om evidens

Det var kendetegnende for teorien i 70érne, at vi refererede til koncepter udviklet ud fra praksis-erfaringer. Et typisk eksempel var Brunstrøm eller Bobath i forbindelse med apopleksi-behandling. I dag indrages teorierne i et bredere perspektiv i den kliniske undervisning. Der refereres til forskellige teorirammer indenfor de forskellige videnskabsretninger..

Hvor man i 70´erne ville svare: ”sådan skal du gøre”, drejer det sig i dag mere om: ”hvordan kan du gøre?”.

I tråd med dette skal der være mulighed for at indhente viden om evidens på praktikstedet, og der er krav om, at der er et fagligt miljø, hvor diskussion om evidens er en naturlig del at udviklingen.

Resultater af nationale og internationale forsknings-, forsøgs- og udviklingsarbejder skal inddrages i undervisningen. (1) IT indgår i undervisningen både som redskab, pædagogisk metode og som informationsformidling.(1)

Pædagogiske metoder

Der skal anvendes undervisnings- og arbejdsformer, der udvikler den studerendes selvstændighed, samarbejdsevne og refleksion. (1)

Pædagogikken har skiftet karakter siden 70´erne – mindre facit og mere proces ( præcis som med matematik undervisningen i folkeskolen). Et centralt begreb er situeret mesterlære, hvor den studerende gennem refleksive processer og tilegnelse af tavse kundskaber udvikler sin professionelle kompetence.

Den kliniske undervisers opgave  bliver central i forhold til at være katalysator for den studerendes refleksion og læring. Og i denne sammenhæng bliver en differentieret indsats nødvendig, da de studerende har forskellige forudsætninger for at reflektere selvstændigt og har forskellig læringsstil.

I takt med at de studerende har fået et større ansvar for egen læring, er deres krav til at få et udbytte af undervisningen blevet større. De studerende har større forventninger til en variation i patienternes problemstillinger og til at få lov at observere praktikstedets fysioterapeuter arbejde. Der er større krav til kvaliteten af evaluering og feed-back og den kliniske undervisers evne til at undervise praktisk og teoretisk, samt indgå i diskussion om teoretiske emner. 

Den meget proces-orienterede pædagogik giver et større behov for holdepunkter og forankring. Her træder den kliniske undervisers personlige holdninger og værdier og praktikstedets normer og kvalitetsstandarder frem som mulige holdepunkter den studerende kan bruge som en mur at spille bold op ad og udvikle sine egne synspunkter.

Et dilemma de studerende møder er, at de gennem uddannelsen i stigende grad lærer at se patienten fra en humanistisk indfaldsvinkel, men at de i på de kliniske undervisningssteder oplever et mere og mere økonomistyret og effektiviseret sundhedssystem. I dette spænd opstår et større arbejde for den studerende og behov for støtte og vejledning til at finde en passende rolle som fysioterapeut.

Kvalitetssikring af den kliniske undervisning
I tråd med at langt mere er kommet på skrift i love og bekendtgørelser, er der nu mulighed for at måle om intentionerne også omsættes i praksis.

Den igangværende akkreditering af uddannelsen via Undervisningsministeriets evalueringscenter har i høj grad fokus på om praktikken lever op til de beskrevne krav. Der spørges f.eks.:

• Er praktikken tilrettelagt med udgangspunkt i den enkelte professions erhvervsforhold og kompetenceforhold, sådan at den i kombination med uddannelsens dele bidrager til at de studerende udvikler professionel kompetence.
• Er praktikken tilrettelagt således at der sikres sammenhæng mellem erfaringsdannelse og teoridannelse?
• Fører praktikken til udveksling af viden, færdigheder og værdier mellem uddannelse og profession/erhvervsliv?(4)

Der er nu krav om, at der ligger en undervisningsplan for indholdet i den kliniske undervisning på  det enkelte praktiksted. De studerende skal udfylde evalueringsskemaer, som skolerne kan anvende som en slags kontrol med kvaliteten af den kliniske undervisning. Og endelig er bedømmelsen nu ændret fra at være den kliniske undervisers vurdering af praktikforløbet, til at være en intern prøve med en anden klinisk underviser som medeksaminator eller (efter sidste lange praktikperiode) en underviser fra skolen som censor.

Rustet til tidens krav
Vi håber med denne artikel at have tydeliggjort betydningen af kvaliteten i den kliniske undervisning. At de studerende bl.a. gennem deres praktikforløb bliver rustet til at kunne bestride de komplekse opgaver og de store krav til omstilling, der stilles til nutidens fysioterapeuter.

Forfattere:
Ida Hansen, Klinisk underviser i fysioterapi, Amager Hospital. Mette Nielsen, Klinisk underviser i fysioterapi, Roskilde Amts Sygehus Køge. (Bestyrelsesmedlemmer i Fraktionen af kliniske undervisere i fysioterapi).

Referencer:

1. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionbachelor BEK nr 113 af 19/02 2001.
2. Bekendtgørelse om fysioterapeutuddannelsen. BEK nr 236 af 30/3 2001.
3. Bekendtgørelse om uddannelse af kliniske vejledere til de mellemlange videregående   sundhedsuddannelser. Bek. Nr. 497 af 20/06/2002 
4. Akkreditering af professionsbacheloruddannelserne. Vejledning til redegørelse 2004.