Klinisk ræsonnering i fysioterapi

Denne vejledning er udarbejdet af fysioterapiundervisere og kliniske undervisere i fællesskab og er gældende for Fysioterapiuddannelsen, CVU Øresund.

Vejledningen udtrykker en fælles forståelsesramme for den kliniske undersøgelses-, ræsonnerings- og diagnosticeringsproces samt interventions- og evalueringsproces i fysioterapi. Evalueringsprocessen er ikke indeholdt i den skriftlige kliniske ræsonnering, som den studerende arbejder med i den kliniske undervisning. Evalueringsprocessen for både terapeut og patient fremgår derfor som stiplede kasser i nedenstående model

Det er målet, at de studerendes kliniske ræsonnering udvikles og uddybes gennem uddannelsen, således at de har et sikkert udgangspunkt for deres fysioterapeutiske virke.

Modellen for klinisk ræsonnering i fysioterapi introduceres for de studerende i 1. semester, således at de stifter bekendtskab med den overordnede tankegang, der afspejler sig i modellen. De allerede kendte undersøgelsesmetoder (f.eks. ledmåling og muskeltest) relateres til modellen.

I løbet af 2. og 3. semester udbygges forståelsen og anvendelsen af modellen, således at konkrete undersøgelseselementer relateres til modellen.

I den kliniske undervisning erhverver de studerende de første erfaringer med skriftligt at analysere undersøgelses- og behandlingsforløb. I 4. – 6. semester vil de studerende i stigende grad kunne anvende modellen til analyse og vurdering af konkrete kliniske problemstillinger: I 4. semester vægtes primært forståelse og anvendelse af dataindsamlingen. I 5. semester og 6. semester vil der stilles stigende krav til de studerendes selvstændige evne til analyse samt samlet vurdering, diagnosticering og behandling/intervention.

I løbet af 7. semesters praksisophold uddybes teoretiske, praktiske og pædagogiske elementer i den kliniske ræsonnering i et kort undervisningsoplæg og i efterfølgende tutorgrupper på skolen.

Udarbejdet af:

Merete Quvang mequ@herlevhosp.kbhamt.dk

Gerd Buch Andersen gebuan01@glostruphosp.kbhamt.dk

Nanna Linde

Jeanette Præstegaard

København 2006

Læsevejledning:

Fed og normal tekst skal forstås som proceduren i procesforløbet

Violet tekst skal forstås som refleksionsspørgsmål til fysioterapeuten

Rød tekst skal kun benyttes ved 1. gangs mobiliseringer

Blå tekst er idekatalog til undersøgelser

Billede af model:

Modellen er inspireret af og bearbejdet ud fra nedenstående referencer:

1. Den fysioterapeutiske kliniske undersøgelses- og beslutningsproces, udarbejdet af kliniske undervisere ved Fysioterapeutskolen i København 2000, 2003

2. Den fysioterapeutiske undersøgelses- og diagnosticeringssystematik, udarbejdet af Blom, Linde, Østergaard, 2001

3. Jones M, Jensen G, Edwards I. Clinical reasoning in physiotherapy. I: Higgs J, Jones M, ed. 2000. Clinical reasoning in the Health Professions. Oxford; Butterworth-Heinemann. 117 – 137

4. Danneskiold-Samsøe et al. 2003. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København; Munksgaard, side 279 – 282 oversat fra Jones M, Jensen G, Edwards I. Clinical reasoning in physiotherapy. I: Higgs J, Jones M, ed. 2000. Clinical reasoning in the Health Professions. Oxford; Butterworth-Heinemann. 117 – 137

5. Albert et al. 2005. Case rapport. København, Munksgaard. 29 - 40

Linde N, Borg J. 2003. Lærebog i massage. Manuel vævebehandling for fysioterapeuter. København; Munksgaard. Side 126-139 Sundhedsstyrelsen. ICF – International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse. København; Munksgaard, side 19 – 28

Klinisk ræsonnering i fysioterapi

Undersøgelsesdato/er:                    

Udarbejdet af:

Patientens initialer:

Køn:                 

Alder:                

Lægelig diagnose:

Fysioterapeutens forforståelse

Hvilken forforståelse har jeg om min patient?

Hvilke oplysninger skal jeg se efter i journalen?

Baggrundsoplysninger

Indhent relevante oplysninger om aktuelle sygdom samt tidligere sygdomme med betydning for aktuelle fra journal, pårørende, plejepersonale m.fl.. (F.eks. indlæggelses- og evt. operationsdato, medicin, mobiliserings- og belastningsplan, tidl. aktivitetsniveau.)

Hvilke hypoteser kan jeg danne?

Hvilke oplysninger skal jeg have uddybet hos patienten?

Førstehåndsindtryk og hypoteser

Beskriv dit umiddelbare indtryk af patienten:

Evt.: Hvilke nye hypoteser danner jeg?

Anamnese

Afdækning af patientens sygehistorie, patientens hovedproblem samt patientens hypotese om årsager hertil i forhold til ”aktivitet og deltagelse”, ” Krops Funktioner og kroppens Anatomi” (KFA) samt de ”kontekstuelle faktorer” (7). Desuden afdækkes patientens mål og forventninger til behandlingen (8).

Skal jeg på baggrund af anamnesen ændre mine hypoteser?

Har jeg nye hypoteser at tilføje?

Min første del-vurdering af patienten?(bilag 1)

Hvilke aktiviteter skal jeg se patienten udføre og hvorfor?

Obs. Særlige overvejelser ift. til patienter med akutte tilstande:

Jeg kan have brug for at foretage nogle KFA-undersøgelser samt vurdere de kontekstuelle forhold af sikkerhedsmæssige grunde, hvis min patient skal mobiliseres for første gang. Hvilke og hvorfor?

Aktivitetsundersøgelse

Beskriv din inspektion af relevante aktiviteter.

Herunder hører f.eks. undersøgelse af ADL, gang, rejse/sætte sig, trappegang, forflytninger (9).

På baggrund af mine inspektioner af aktiviteterne er mine hypoteser nu:

KFA-undersøgelse

Ud fra ”baggrundsoplysninger”, ”anamnese” og ”aktivitetsundersøgelse” vil jeg udvælge følgende relevante KFA-undersøgelser:

- Lokal inspektion, herunder holdning (9)(10), respiration (9)

- Funktion af udvalgt væv (8)

Aktiv bevægelighed (11)(9)

Passiv bevægelighed (11)(9), inkl. joint-play (12)

Isometriske modstandstests med henblik på vurdering af skader i kontraktilt væv.

Undersøgelse af muskelstyrke/-udholdenhed med henblik på vurdering af svaghed, f.eks. pga. inaktivitet (0-10 skala (10) eller andet).

- Neuromuskulære screening (bilag 2).

Muskelstyrke/-udholdenhed mhp. vurdering af parese (central/perifer), tonus,

overfladesensibilitet, proprioception, reflekser, koordination.

- Provokationstests.

Let overpres, holdt overpres, gentagne bevægelser.

- Specielle tests/undersøgelser

F.eks. måling af benlængde, balance- faldreaktioner, o.l.

- Palpation (6)

Muskulær stivhedsgrad (9)

Hud/underhud

Knoglevæv

Muskel-/senevæv (fascier), uden fedtstof

Sener, seneskeder og bursae

Led og lednære strukturer

Kar og nerver

Muskulatur, med fedtstof

* Ved mistanke om behov for specielle undersøgelser, f. eks. ved skade på centralnervesystemet, ved psykiatriske problemstillinger o.a., henvises til special litteratur og praksis

Angiv de relevante KFA-undersøgelsesfund:

Samlet vurdering og diagnosticering

Præsenter kort patienten og beskriv vedkommendes største problem.

Forhold dig til dine samlede undersøgelsesfund og viden om patienten, herunder din vurdering af patientens ressourcer og evt. differentialdiagnostiske overvejelser. Angiv på denne baggrund mulige begrundede årsager til patientens problemer i relation til ”aktivitet og deltagelses-komponenten”. Overvej patientens prognose på både kort sigt (få måneder) og lang sigt (flere år) ud fra din viden om patienten samt sygdomslære.

Mål for behandling/intervention

Hovedmål (8):

Opstil sammen med patienten et målbart hovedmål på ”aktivitets- og deltagelseskomponenten” ud fra vurderingen:

Kvalitative og kvantitative delmål

For at opnå hovedmålet, opstilles kortsigtede, prioriterede målbare mål på KFA- og aktivitetskomponenterne

Opstil kvalitative delmål sammen med patienten:

Opstil kvantitative delmål sammen med patienten:

Plan/Intervention, pædagogiske overvejelser

Læg sammen med patienten en plan, som prioriteres i forhold til de opstillede mål:

Overvej hvilken pædagogisk tilgang (13), der er hensigtsmæssig overfor patienten:

Samarbejdspartnere

Overvej relevante samarbejdspartnere du kan inddrage, og hvad de evt. kan bidrage med i forhold til patientens problemstillinger:

Dokumentation af behandlingsresultatet

Overvej hvilke resultatmål der kan dokumentere den fysioterapeutiske intervention (bilag 3):